דפיברילטורים

 

דפיברילטורים חיצוניים

בדומה למצב אצל חולים עם קוצבי לב, לא תמיד תרופות המסדירות את קצב הלב מתאימות לטיפול ארוך טווח בטכיקרדיה חוזרת (קצב לב מהיר מידי) היות שהן עלולות לגרום הפרעות קצב נוספות העלולות לחשוף את המטופל לדום לב.

מכת חשמל חזקה מדפיברילטור נותנת את הפתרון הטוב ביותר למניעת הפרעות קצב חדריות מסכנות חיים. דפיברילטורים חיצוניים המוכרים לרוב כציוד החייאה בטיפול נמרץ ובאמבולנסים נראים בשנים האחרונות יותר ויותר במקומות ציבוריים כגון: שדות תעופה, חדרי כושר ועוד..

דפיברילטורים מושתלים

משנות השמונים המוקדמות , פותחו דפיברילטורים מושתלים מספיק קטנים כדי שיוכלו להשתילם בחזה המטופל. התקדמות זו שיפרה באופן משמעותי את סיכויי ההישרדות של אנשים עם טכיקרדיה חוזרת.
הדפיברילטור המושתל מנטר באופן רציף את קצב הלב ובזמן חירום, יכול להפסיק פרפור חדרים מסכן חיים ע"י מתן שוק חשמלי באנרגיה גבוהה. כתוצאה מהשוק החשמלי הוא עוצר את פעילות הלב ומחזירה לקצב סינוס רגיל.

דפיברילטור מושתל (Implantable Cardiac Defibrillator) הוא מכשיר המשמש לטיפול בהפרעות קצב חדריות ולמניעת מוות פתאומי. מוות פתאומי יכול להתרחש כתוצאה מהפרעת קצב מהירה של חדרי הלב הידועה בשם רפרוף חדרים, טכיקרדיה חדרית  או פרפור חדרים.

טכיקרדיה ניתן לאבחן באמצעות ביצוע אלקטרוקרדיוגרמה- תרשים א.ק.ג. בהנחה שהתרשים הוקלט בזמן טכיקרדיה. לעתים האבחנה בין טכיקרדיה שמקורה בחדרי הלב לטכיקרדיה על-חדרית אינה פשוטה. אם המטופל סובל או סבל בעברו מאוטם בשריר הלב, תעוקת לב או אי-ספיקת לב, נהוג להניח כי מקור הטכיקרדיה הוא חדרי.

BIO14074_Itrevia_5_HF_T__Sentus_BP_S__Linox_smart

 

מדוע ומתי צריך דפיברילטור מושתל?

הטיפול בטכיקרדיה חדרית לרוב כולל מתן תרופות המכילות נוגדי הפרעות קצב, צריבה של המוקד הבעייתי המייצר את הפרעת הקצב המהירה בלב או השתלה של דפיברילטור (ICD) המסוגל לחוש את ההפרעה ולזהותה בזמן אמת ולטפל בה בהתאם. בדומה למצב של מטופלים עם קוצב לב, תרופות המסדירות את קצב הלב ,לא תמיד מתאימות  לטיפול ארוך טווח בהפרעות קצב חוזרות. חלק מן התרופות עלולות לחשוף את המטופל להפרעות קצב נוספות המסכנות את מצבו הבריאותי. מכת חשמל מדפיברילטור נותנת את הפתרון הטוב ביותר לטיפול בהפרעות קצב מסכנות חיים.

מכשיר הדפיברילטור מושתל מתחת לעור  ומחובר באמצעות אלקטרודות לפנים הלב. הדפיברילטור  מנטר באופן רציף את קצב הלב, מזהה כאשר מתרחשת הפרעת קצב ומטפל בה באופן אוטומטי, על ידי קיצוב מהיר ובמידת הצורך מתן שוק חשמלי. בדומה לקוצב לב, מספר האלקטרודות המושתלות נגזר מההתוויה  להשתלת הדפיברילטור וייקבע על ידי הרופא המטפל טרם ביצוע ההשתלה. מספר האלקטרודות המושתלות מגדיר את סוג הדפיברילטור המושתל הנדרש, בהתאם למצבו הקליני של המטופל. למידע נוסף על טיפול בהפרעות קצב .

 דפיברילטורים מושתלים: הרמוניזציה של קצב לב לא תקין

הפסקה של הפרעת קצב לב מהיר מידי דורשת מתן שוק חשמלי חזק בהרבה מאשר קיצוב הלב ע"י שימוש בקוצב לב. לכן נדרשת סוללה הרבה יותר חזקה. זו הסיבה שהחלק הארי מגודלו של הדפיברילטור המושתל הינה הסוללה.

בנוסף לסוללה חזקה וכבל שתפקידו להטעין את השוק החשמלי, הדפיברילטור מכיל גם מחשב ממוזער. הקופסה (האריזה) של הדפיברילטור כולו בגודל של קופסת גפרורים קטנה ועשויה מטיטניום.

החיבורים לאלקטרודות המקשרות את הדפיברילטור ללב ממוקמים בחלקה העליון של קופסת הטיטניום של הדפיברילטור. האלקטרודות בנויות מחוטי מתכות יקרות שונות כגון: כסף, פלטיניום, או אירודיום ומבודדות ע"י חומרים מותאמים למגע עם רקמות כגון סיליקון או פוליאוריטן. בקצה האלקטרודה ישנם חיישנים המעבירים איתותים מהלב לדפיברילטור וחזרה מהדפיברילטור ללב.

נתינת שוק חשמלי חזק מאד ללב דורשת אלקטרודה מיוחדת לדפיברילציה המעוגנת בחדר הימני. כל אי סדירות בקצב הלב ניתנת לאבחון ולטיפול ע"י מכת חשמל דרך האלקטרודה בחדר.

רוב המכשירים המושתלים של חברת BIOTRONIK מצוידים במשדר נוסף המאפשר לרופא לטפל בחולים שלו דרך ניטור ביתי מרחוק (Home Monitoring). זה מאפשר לרופא להיות מעודכן במצב הלב של החולה והמכשיר המושתל בו בין מרפאות המעקב.

מה הם סוגי הדפיברילטורים הקיימים?

דפיברילטורים חד לשכתיים, דפיברילטורים המשתמשים רק באלקטרודה אחת (אלקטרודה של דפיברילציה) המעוגנת בחדר הימני. חולים שבהם משתילים דפיברילטור חד לשכתי בדרך כלל אינם תלויים בקוצב לב ולכן קיצוב הלב נעשה רק במקרים שבהם לדוגמה קצב הלב נמוך מאד (מתחת ל-40 פעימות בדקה) לאחר מתן שוק.

דפיברילטורים דו לשכתיים, בעלי אלקטרודה נוספת לפרוזדור הימני ומשמשים בעיקר בהפרעות במערכת ההולכה.

איך נראה דפיברילטור מושתל? כיצד הוא פועל?

בחלקו העליון של הדפיברילטור קיימים חיבורים לאלקטרודות. האלקטרודות עוברות דרך וריד לתוך הצד הימני של הלב. הן עשויות מכסף, פלטינום או ירידיום ומבודדות על ידי סיליקון המותאם ביולוגית לגוף. חיישנים (הנמצאים בקצה האלקטרודה שנמצא בלב) מעבירים אותות לבביים באופן רציף למיקרו- מחשב של הדפיברילטור.

במידת הצורך, הדפיברילטור יעביר אותות חשמליים דרך האלקטרודות אל הלב. במקרה חירום, אלקטרודת דפיברילטור מעבירה שוק חשמלי לחדר.

כדי להתאים אישית את המכשיר לצרכים הרפואיים של כל מטופל, הרופא מתכנת את המכשיר ומתאים אינדיבידואלית את הגדרות הדפיברילטור. המכשיר המתוכנת, מורכב מיחידה תכנותית ויחידה אלחוטית, המתקשרת עם הדפיברילטור (אותה הרופא מניח על העור מעל המכשיר המושתל).

אפשרויות טיפול

כחלק מהמעקב כל דפיברילטור יכול להיות מתוכנת מבחוץ, להיבדק ולעבור אופטימיזציה כדי להתאים לצורכי המטופל. על ידי שימוש באלקטרודות שלו, הדפיברילטור מנטר את קצב הלב של המטופל מסביב לשעון ומזהה כשהלב מאט את קצבו.

כתגובה להפרעת קצב, הדפיברילטור יכול להעביר באופן אוטומטי טיפול אגרסיבי יותר על מנת להפסיק את קצב הלב הלא סדיר.

השלבים בהם מתבצעת פעולת הדפיברילטור:

שלב 1: גירוי לבבי כנגד טכיקרדיה וברדיקרדיה (קיצוב)
פעמים רבות, הלב מאיץ לפני רפרוף או פרפור. במקרים אלו, הדפיברילטור מעביר סיגנלים חשמליים חלשים מהירים ברצף. בכ-80%-60% מהמקרים טיפול זה גורם ללב להאט לפני תחילת הרפרוף או הפרפור. בנוסף, הדפיברילטור גורם לגירוי של הלב כשהוא פועם בקצב איטי מדי (ברדיקרדיה). מדובר על אותו סוג של גירוי כמו בקוצב לב.

שלב 2: היפוך
קיימת רמת טיפול נוספת במקרה והלב לא מפסיק להאיץ למרות הגירוי, או במקרה ומתחיל פרפור חדרים. היפוך (שמשמעותו המרה של קצב הלב מפרפור לקצב לב תקין) הוא שוק חשמלי חלש שמורגש פחות למטופל מאשר שוק דפיברילציה.

שלב 3: דפיברילציה
הדפיברילטור מעביר שוק חשמלי חזק במקרה של פרפור חדרים או במקרה ושלבי הטיפול הקודמים לא הצליחו. פעולה זו בדרך כלל תסיים את הפרעת הקצב באופן מהימן. האנרגיה לשוק חזק זה מוכנה בפחות מעשר שניות מתחילתו של פרפור החדרים. במידה והפרעת הקצב המסוכנת ממשיכה לאחר השוק הראשון הדפיברילטור מעביר שוקים נוספים. לפני מתן הטיפול, הדפיברילטור תמיד בודק אם הפרעת הקצב עדיין קיימת.

האם המטופל חש בשוק החשמלי?

מרבית המטופלים כמעט ולא חשים בגירוי הלבבי למניעת טכיקרדיה וברדיקרדיה (שלב 1), אך מרגישים כי קצב הלב שלהם התאזן במקרה והטיפול מצליח.

היפוך ודפיברילציה (שלבים 2 ו-3) כואבים לזמן קצר. אך בעת פרפור החדרים מרבית המטופלים מאבדים הכרה עוד לפני מתן השוק, כך שאינם מרגישים בו כלל. אלו שנשארים בהכרה בזמן מתן השוק החשמלי מתארים זאת כמכה חזקה בחזה, אך הכאב מתפוגג במהירות. נוצר מתח בחזה ובשרירי הזרוע בצד הגוף בו הדפיברילטור ממוקם, ולכן המטופל יחוש בכאבי שרירים במשך יום עד יומיים אחרי האירוע.

 

השתלת דפיברילטור

השתלת דפיברילטור (ICD) הוא ניתוח שגרתי עם אחוזי סיבוך נמוכים מאוד (2%-1%). ברוב המקרים הניתוח נעשה תחת הרדמה מקומית וטשטוש.

לרוב הניתוח אורך כשעה עד שעתיים. המנתח משתיל את הדפיברילטור באזור החזה, בדרך כלל בצד השמאלי של הגוף מתחת לעור או לשריר. לעתים רחוקות הדפיברילטורים מושתלים באזור הבטן.

המנתח מעביר את אלקטרודת המכשיר דרך הוריד לתוך חדר ימין של הלב, לאחר מכן מחבר אותה לדפיברילטור בקצה השני שלה. בתקופה שלאחר הניתוח האלקטרודה תתאחה לקיר החדר הימני. דבר זה לא פוגע בתפקוד הלב והמטופל לא מרגיש כאב פנימי כיוון שכלי הדם והקיר הפנימי של הלב לא רגישים לכאב.

כל דפיברילטור נבדק ומתוכנת בתום ההשתלה כדי להתאים למצב הרפואי של המטופל. המטופל נשאר עד הבוקר למחרת תחת השגחת בית החולים. צלקת הניתוח שתישאר תהיה באורך של כ-6-10 ס"מ וממוקמת במקום נסתר.